問診表

1.　定性的情報

a) お子様の名前 ＊（入力必須です）
姓 　名

b) お子様の生年月日
年 -123456789101112 月 -12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

c) お子様の現在の学年
学年小学１年生小学２年生小学３年生小学４年生小学５年生小学６年生中学１年生中学２年生中学３年生高校１年生高校２年生高校３年生大学１年生大学２年生大学３年生大学４年生専門学校生その他

d) 家族構成・・・同居しているご家族のそれぞれのお名前（父母以外は仮名でも可）、 年齢、就学児童は学年をお教え下さい。

e) 親御様以外に養育者などがいれば記載して下さい。また、家族構成について配慮すべき事情があればお教え下さい。親御様が育てていない場合は、養育者・保護者・親権者・後見人などの方々の情報についてもできるだけ詳しくお教え下さい。

f) メールアドレス＊（入力必須です）

2.　現状の情報

a) お子様の現状、いつ頃から不登校か、身体症状があるか、精神症状があるか、他に何かの問題はあるか、現在外出しているか、現在外出は可能か、現在他人に会うのは可能か、などをお書き下さい。不登校を何度も再発させている場合は特に詳細にお書きください。

b) 現在進学や進級などの意志はあるか。将来の夢はあるか、などをお書き下さい。

c) お子様と親御様は現在どの程度意思の疎通が取れますか。
ちゃんと話ができますか。
深い話ができますか。
過去の心の傷の話はできますか。
将来の話はできますか。
お子様に何かを頼んだり持ちかけるとやってくれますか。
逆に耳をふさがれたりしますか。
これらは、親子関係を判断することと、お子様にカウンセリングを行えるかどうかを判断する上で大変重要ですので、お父様とお母様に分けてお書き下さい。

3.　第三原因　親の問題に関する情報

a) 第三原因の次の項目についてお教えください。

1.「原因」
次について、お父様とお母様、それぞれの祖父母様に分けて、詳細にお教え下さい。はっきり分類できないことでも結構です。

「家族の愛着関係の問題」
「条件付きの愛」
「共感欠如」
「弱さの否定」
「問題行動への対応のまずさ」
「泣くことへの対応のまずさ」
「学歴主義」
「家族間の気遣いやいたわりのなさ」
「勝つか負けるか」
「バカにされるな」
「威圧的高圧的」
「おまえが悪い」
「おまえは必要ない」
「死んでしまえ」
「強迫観念を植え付ける言葉」
「マイナス言葉」
「アスペルガー」
「先回りとお膳立て」
「強制」
「支配・管理・制限・禁止・推奨」
「負荷のかけ過ぎ・期待のかけ過ぎ・長期にわたる負荷と期待」
「執拗なしつけ癖」
「モラルハラスメント、パワーハラスメント」
「親、祖父母の何気ない言葉」
「小馬鹿にする言葉、見下す言葉」
「マイナス信念」
「機能不全家族」
「親子逆転」
「アルコール依存」
「拝金主義」
「損得勘定」
「時間超効率主義」
「ゼロ100言葉」
「人格障害、精神疾患」
「胎児期ストレス」

2.「苦しみの本質」
次について、お子様にあると思われるものを詳細にお教えください。はっきり分類できないことでも結構です。

・自己信頼の低下
・マイナス思考
・強迫観念
・不安と不信
・対人恐怖
・神経質、神経過敏
・特に幼少期の心の傷、心に刺さったままのトゲ、苦しみ

3.「引き金」
次について、お子様、親御様にあてはまると思われるものを詳細にお教えください。はっきり分類できないことでも結構です。

・学校のストレス、トラウマ、いじめ（第一因子）
・ギャップ
・強迫観念
・失敗
・親の心ない一言
・集団不適応
・居づらい、居場所がない

4.「子供に現れる精神疾患」
次について、お子様にあてはまると思われるものを詳細にお教えください。はっきり分類できないことでも結構です。

・愛着障害
・適応障害
・社交不安障害
・回避性パーソナリティー障害
・不安障害
・解離性障害
・反抗挑戦性障害

5.「子供に現れる現実の問題」
次について、詳細にお教えください。はっきり分類できないことでも結構です。

最も親を悩ませる問題
・ゲーム依存、スマホ依存、パソコン依存、ネット依存、アニメ、動画、マンガなどの2次元依存
・昼夜逆転、起立性調節障害、睡眠障害
・勉強や宿題に取り組めなくなる
・ほんの一言で顔色が変わる

子供を苦しめる身体症状、精神症状
・頭痛、胃痛、吐き気、腹痛、下痢
・様々な不定愁訴や自律神経失調症
・身体の痛み、何らかの不調
・唾液分泌異常
・目や耳の疾患
・過呼吸
・脱力
・うつ状態、無気力
・キレやすい
・パニック
・対人恐怖、対人不安、対人緊張
・人の目を気にする
・外出しない
・入浴、歯磨き、食事などの問題

以上5つについて、詳細にお教え下さい。はっきり分類できないことでも結構です。

＊第三原因に関しては不登校セラピーのHPの「不登校の3つの因子とは」のページでご説明していますのでご覧下さい。

b) 上記以外に親子関係や、家族関係、叔父叔母や血縁者との関係、兄弟姉妹との関係について気になることがあればお書き下さい。

c) はっきりわからなくても分類できなくても結構なので、「こういうことが悪影響があったかも」と思われることがあれば残らずお教え下さい。

また、家族構成の変化、離婚歴などがあればお教え下さい。 （親御様が育てていない場合は、養育者・保護者・親権者・後見人などの方々についてもできるだけ詳しくお書き下さい）

4.　幼少期の情報

a) お子様の幼少期（小学校中学年ぐらいまで）の性格的な特徴についてお教えください。

たとえば、
・神経過敏
・神経質
・すぐ泣く
・夜泣きがひどかった
・人見知り（人前では大人しい）
・緊張症
・人前で自己主張できない
・人前に出ることが苦手
・発表会嫌い
・行事嫌い
・授業中（わかっているのに）手を挙げない
・人混みが苦手
・大人数の中では消極的
・周りを気にする
・外出時は親の傍を離れようとしない
・学校から脱走したことがある
・新しい環境になじめない、適応しにくい
・初めての場所・物事を嫌がる（苦手）
・失敗すると気に病む
・失敗することを避ける
・物事に悲観的、自分自身のことに対して悲観的
・怖がり（高所、暗所、閉所、虫、地震、天災など）
・不安が強い、臆病、慎重
・内弁慶（家族に対しては強い）
・癇癪を起こしやすい
・何かの発達障害が疑われる特徴
・反抗期がなかった
・親の言うことに反抗したことがない
・とても「良い子」だった
・反抗的で、なかなかいうことを聞かなかった
・乱暴で、よく幼稚園の友達を怪我させていた
など。

他にも何か特徴や傾向があればお教えください。
一見悪いモノでなくとも構いません。

b) 身体の病気・問題についてお教えください。

たとえば、
・夜泣き
・おねしょ
・各種アレルギー疾患
・チック
・朝は起こされないとずっと眠っていた
・先天的な何かの病気や問題
など。

一見悪いモノでなくとも構いません。
特に身体症状は詳細に思い出して下さい。

c) 幼少期からの行き渋り（幼稚園を泣いて嫌がっていた、など）があったか。それ以降は行き渋りや不登校はあったか、などをお教えください。

d) 保育園（幼稚園）から現在までの転校や引っ越しがあったか。もしあればそれらによって何か影響を受けたことがあるかをお教えください。

e) 幼児教育や習い事、塾や勉強、受験などの履歴についてお教えください。

5.　第一原因「学校のトラウマの記憶」に関する情報

a) 生まれてから現在まで、血縁関係者以外の人からトラウマやストレス（いじめやトラブルに類すること）を受けたことがあったか、あればどんなことがあったのか、など。

つまり第一原因に関することをお書き下さい。

＊第一原因に関しては不登校セラピーのHPの 「不登校の3つの因子とは」 のページでご説明していますのでご覧下さい。

6.　治療履歴と望む結果

a) これまでの治療履歴について。

・心療内科や精神科、内科や小児科、思春期外来、児童精神科などの医療機関
・スクールカウンセラー
・児童相談所や市の教育相談など
・民間のカウンセリング、何かのセラピーなど
などに行ったことがあれば、それらの詳細についてお教え下さい。

どこに、いつからいつまで、どのような相談・治療を行い、その結果はどうだったかをお書き下さい。
また、それらに対する不満や疑問をお書きください。

b) 親として、我が子の不登校問題にどのような思いをお持ちか、どのような姿勢で臨んでおられるか、お父さまとお母さまのお気持ちをお教えください。

c) 不登校であるという以外に気になることはありますか？
例えば、「受験が近づいているのに勉強がまったく手につかない、本人も焦って苦しんでいるがどうすればいいの？」
「朝どうしても起きれない、本人も何とか起きようとするけど身体が動かない、起立性調節障害と言われて薬も飲んでいるけどまったく効果がない、どうしてなの？」
「なぜ何度も再発を繰り返すの？本人も行く気はあるのに。。。」
など。
他にも親御様の何かのご不安など、私に伝えておきたいことがあればお書き下さい。